La Audiencia Provincial de Cantabria ha condenado a una aseguradora a pagar el
coste de un desfibrilador automático (DAI) implantado a un paciente así como la
estancia hospitalaria en la que se llevó a cabo el acto quirúrgico para colocar
el dispositivo.
De esta forma, el tribunal de apelación revoca la sentencia dictada por el
Juzgado de Primera Instancia nº 8 de Santander, que inicialmente desestimó la
demanda del paciente, quien reclamaba a su seguro que asumiera ambos costes en
virtud de la póliza que habían suscrito.
La aseguradora rechazaba el pago al entender que el DAI implantado no se
encontraba cubierto por la citada póliza, en la que sí se incluían prótesis como
válvulas cardiacas, bypass, stent y marcapasos, sin mencionar el listado el
desfibrilador implantado al paciente.
Asimismo, el seguro pretendía no pagar la estancia hospitalaria porque, entre
otros motivos, el asegurado no había tramitado en las 72 horas siguientes la
autorización para que pudiera ser trasladado de centro, como sucedió cuando el
médico que le trataba indicó que fuera llevado de la Clínica Mompía al Hospital
de Valdecilla, donde existían medios adecuados para atender al paciente.
Sin embargo, la Audiencia rechaza estos argumentos y señala que, si bien el
desfibrilador no es una prótesis, tampoco lo es en sentido estricto un
marcapasos, dispositivo que sí está cubierto por la póliza.
“No hay base bastante en la póliza para excluir de esa cobertura al DAI, que si
bien no es un marcapasos, es también un dispositivo que asiste al corazón para
asegurar su correcto funcionamiento (…), requiriendo ambos de una implantación
similar mediante un acto quirúrgico”, indica el tribunal, que considera que este
hecho “obliga a otorgarle la misma consideración que dentro del contrato tiene
el marcapasos”.
Además, en relación al traslado del enfermo, la Audiencia incide en que “no fue
una decisión personal del paciente, sino un acto médico del facultativo de la
propia aseguradora”.
Y añade que si bien es cierto que no comunicó a tiempo el traslado, privar al
paciente del derecho a asistencia por la tardanza en solicitar la autorización
“sería una consecuencia a todas luces exorbitada”.
“Aun admitiendo que conforme a la póliza la orden de ingreso urgente dada por el
médico no exime al asegurado de hacer aquella comunicación y tramitar la
confirmación y los volantes, debe negarse que el incumplimiento de tal deber,
que claramente se revela meramente organizativo y para una mejor administración,
pueda tener la consecuencia que se pretende”, sentencia la Audiencia.